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8 – CIRUGÍA REFRACTIVA
Coordinador: Salvador García-Delpech
PROCEDIMIENTOS REFRACTIVOS
Introducción
Doctor:
Salvador García-Delpech
Técnicas de ablación de superficie y LASIK
Small Incision Lenticule Extraction (SMILE)
Doctor:
Jorge L. Alió del Barrio
INLAYS (Implantes intracorneales)
Lentes fáquicas
QUEROPLASTIA
Introducción
Doctor:
Salvador García Delpech
Conservación del tejido corneal. Banco de ojos
Con respecto a la tecnología láser utilizada en la corrección de las distintas ametropías:
* Múltiples respuestas
a) La córnea tiene un coeficiente de absorción muy alto, motivo por el cual se producen pocos efectos en los tejidos contiguos.
VERDADERO
b) La córnea tiene un coeficiente de absorción muy alto, con lo que se precisan longitudes de onda muy largas para que la acción del láser pueda llegar a planos más profundos.
FALSO
c) El efecto fotodisruptivo del láser es el responsable de la fotoablación que realiza el láser de femtose-gundo.
FALSO
d) Los láser excímeros emplean una mezcla de argón y flúor con longitud de onda en el rango ultravioleta.
VERDADERO
e) El efecto fotodisruptivo del láser sólo se produce con longitudes de onda muy largas, siendo éste el principal mecanismo del láser de femtosegundo.
VERDADERO
Mediante las técnicas de fotoablación corneal:
* Múltiples respuestas
a) Modificamos el radio de curvatura corneal por medio de una ablación láser del estroma corneal anterior, lo cual modifica la potencia refractiva de la córnea.
VERDADERO
b) El aplanamiento global de la córnea modifica el perfil corneal hacia una córnea más oblata, donde la máxima profundidad de la ablación tiene lugar en la periferia de la zona óptica.
FALSO
c) La corrección de la hipermetropía supone disminuir la curvatura de la córnea de predominio en periferia con un patrón anular, adquiriendo la córnea una morfología hiperprolata.
FALSO
d) El tratamiento del astigmatismo corrige la toricidad excesiva aplicando la combinación de tres perfiles elementales de ablación selectivamente en los diferentes meridianos corneales.
VERDADERO
e) La queratectomía fotorrefractiva (PRK) sólo permite eliminar defectos corneales esféricos.
FALSO
Respecto a la técnica LASIK (keratomileusis in situ láser):
* Múltiples respuestas
a) El corte lamelar del flap presenta mayor grosor en el centro que en la periferia para facilitar su adap-tación posterior al lecho ablacionado.
FALSO
b) La charnela suele ser de localización superior para evitar el desplazamiento del flap con el parpadeo.
FALSO
c) El grosor del flap tallado mediante láser de femtosegundo varía según la paquimetría corneal del pa-ciente.
FALSO
d) El Femto-LASIK permite realizar retratamientos inmediatos en caso de que el corte haya sido incompleto, a diferencia de lo que ocurre con el LASIK.
VERDADERO
e) La mayor incidencia de queratitis lamelar difusa y la opacidad por la capa de burbujas suponen des-ventajas del Femto-LASIK con respecto a la técnica LASIK.
VERDADERO
La AS se caracteriza por la ablación estromal con láser excimer tras desepitelizar la córnea, sin necesidad de crear un colgajo corneal, siendo la principal diferencia entre las diferentes técnicas la manera en la que se expone el estroma corneal.
* Múltiples respuestas
a) En el LASEK se diseca una lámina epitelial que reposicionaremos una vez realizada la ablación.
VERDADERO
b) La PRK tiene una recuperación inmediata gracias a que la desepitelización con alcohol permite la re-generación del epitelio rápida e indolora.
FALSO. La recuperación de la PRK es más larga y genera más disconfort que LASIK debido a que se realiza una desepitelización (mécanica o con alcohol).
c) El ojo seco, las erosiones corneales recidivantes, las anomalías topográficas y la inestabilidad refractiva son circunstancias que justifican la elección de la PRK frente al LASIK.
FALSO. La inestabilidad refractiva es una contraindicación para cualquier tipo de técnica de cirugía refrac-tiva corneal.
d) La queratitis lamelar difusa (DLK) es una complicación asociada a las técnicas de AS y que se traduce en la pérdida de transparencia de la córnea debido a una cicatrización excesiva.
FALSO. Es el haze.
e) Múltiples estudios muestran índices de seguridad, predictibilidad y eficacia altos en el tratamiento de la miopía, hipermetropía y astigmatismo.
VERDADERO
El LASIK es la técnica fotoablativa corneal más frecuentemente realizada para tratar los defectos refractivos.
* Múltiples respuestas
a) La creación del lentículo corneal puede realizarse mediante láser de femtosegundo o con ayuda de un microqueratomo, siendo ambos métodos seguros y eficaces.
VERDADERO
b) En algunas ocasiones, complicaciones graves como la queratitis infecciosa o la DLK obligan a realizar un lavado de la entrecara e incluso, en ocasiones, a amputar el lentículo.
VERDADERO
c) En LASIK, es fundamental establecer el diagnóstico diferencial entre la DLK, la CTK, el haze y la queratitis infecciosa.
VERDADERO. La CTK, la DLK y la queratitis infecciosa son patologías de la interfase observadas en LASIK. El haze, aunque menos frecuente en LASIK que en ablación superficial, también debe entrar en este diagnóstico diferencial.
d) En casos de infecciones graves, no debemos levantar el flap en ningún caso por riesgo de diseminación de la infección.
FALSO. Debe levantarse el flap para tomar muestras y realizar un lavado con antibióticos reforzados.
e) Las anomalías topográficas suponen un riesgo de ectasia postoperatoria, por lo que contraindican el LASIK.
VERDADERO
En la literatura, múltiples estudios muestran muy buenos resultados refractivos con las distintas técnicas fotoablativas corneales con tasas de complicaciones bajas.
* Múltiples respuestas
a) La H-PRK muestra una mejor estabilidad frente al H-LASIK, lo que se traduce en una menor regresión hipermetrópica asociada a la técnica de ablación de superficie.
FALSO. La H-PRK muestra una estabilidad menor que el H-LASIK, lo que se traduce en una tasa más elevada de regresión hipermetrópica.
b) La queratitis infecciosa es una complicación común a ambas técnicas, si bien es más frecuente en LASIK.
VERDADERO
c) La anatomía desfavorable o la mala colaboración podrían impedir el correcto funcionamiento del mi-croqueratomo o del láser de femtosegundo pero no suponen ningún problema para la AS.
FALSO. También puede dificultar la cirugía con técnica de AS y en casos extremos, llegar a suponer una contraindicación.
d) La DLK consiste en una reacción granular fina en la interfase que aparece en los primeros días tras LASIK.
VERDADERO
e) Se ha observado una mayor regresión en los procedimientos hipermetrópicos que en los miópicos con LASIK.
VERDADERO
Los INLAYS:
* Múltiples respuestas
a) Son muy recientes, descritos hace menos de 20 años (F)
FALSO
b) Se trata de lentes intraoculares para corregir la refracción (F)
FALSO
c) la superficie corneal juega un papel importante en su resultado óptico (V)
VERDADERO
d) No deberían de ser utilizados si hay ya una opacificación cristaliniana (V)
VERDADERO
e) No hay que utilizar povidona yodada en al técnica quirúrgica (F)
FALSO
Respecto del Kamra y el Flexivue microlens:
* Múltiples respuestas
a) Kamra es de material acrílico (F)
FALSO
b) Flexivue tiene poder dióptrico (V)
VERDADERO
c) Kamra utiliza el efecto estenopeico (V)
VERDADERO
d) Ambos necesitan que la película lagrimal esté correcta (V)
VERDADERO
e) Ambos se deben de poner cuando ya hay opacificación cristaliniana (F)
FALSO
Las lentes intraoculares fáquicas son aquellas lentes intraoculares que permiten corregir defectos refractivos conservando el cristalino:
* Múltiples respuestas
a) Pueden implantarse por delante o por detrás del cristalino.
FALSO. Se implantan siempre por delante del cristalino.
b) Entre las lentes fáquicas de cámara anterior encontramos las lentes de fijación iridiana.
VERDADERO. Además, estas lentes también pueden fijarse a la parte posterior del iris.
c) Las lentes de cámara anterior con soporte angular son las más frecuentemente utilizadas.
FALSO. Las pIOL de cámara anterior con soporte angular han sido retiradas del mercado debido una tasa de complicaciones inaceptable, entre las que estarían la pérdida de células endoteliales, la ovalización de la pupila o la uveitis anterior crónica.
d) No deberían de ser utilizados si hay ya una opacificación cristaliniana (V)
VERDADERO
e) Una de las principales ventajas de este tipo de lentes es su carácter reversible.
VERDADERO
En cuanto a las indicaciones de estas lentes:
* Múltiples respuestas
”a)
VERDADERO
”b)
VERDADERO
c) En oftalmología pediátrica, no se considera una opción debido a la variación de la longitud axial con el crecimiento.
FALSO. En oftalmología pediátrica, se considera una opción para la corrección de grandes ametropías anisometrópicas, y se admite como una buena solución para el tratamiento de la ambliopía causada por defectos refractivos asimétricos o unilaterales.
d) Los ojos con una topografía irregular, incluyendo queratoconos y queratoplastias penetrantes no son candidatos para este tipo de lentes.
FALSO. ojos con una topografía irregular, inclusive en queratoconos (siempre que tengan una refracción estable) y las ametropías residuales tras queratoplastia penetrante.
e) La estabilidad refractiva y la edad superior a 21 años son requisitos fundamentales para el implante de las pIOL.
VERDADERO
La técnica quirúrgica del implante de las pIOL difiere ligeramente a la cirugía de implante de una lente intraocular convencional:
* Múltiples respuestas
a) La implantación de los modelos rígidos de lentes de fijación iridiana requiere una incisión corneal amplia de 9 a 10 mm.
FALSO. Requiere una incisión escleral de entre 5,5 y 6,5 mm.
b) La midriasis intraoperatoria debe ser mantenida hasta el final de la cirugía para asegurar la buena visualización del cristalino en todo momento incluso durante el enclavamiento de los hápticos.
FALSO. A la hora de enclavar los hápticos es fundamental que la pupila esté en miosis, lo que se consigue instilando Acetilcolina intracamerular al final de la cirugía.
c) A día de hoy, el tamaño de la incisión principal para el implante de las ICL ronda los 3,2 mm.
VERDADERO
d) El uso de dos paracentesis (temporal inferior-nasal superior) ayuda a una mejor manipulación de la lente y la aspiración bimanual del viscoelástico.
VERDADERO
e) La aspiración del viscoelástico debe hacerse por encima y por debajo de la pIOL para evitar picos hipertensivos secundarios al acúmulo de viscoelástico retrolenticular en el postoperatorio.
FALSO. Nunca debe aspirarse el viscoelástico por detrás de la pIOL para evitar los toques al cristalino.
Las lentes fáquicas epicristalinianas:
* Múltiples respuestas
a) Actualmente, encontramos dos modelos disponibles en España: la ICL® (Staar Surgical, Monrovia, EE.UU.) y la IPCL® (Care Group, Gujarat, India).
VERDADERO
b) El puerto central permite una mejor fluídica del humor acuoso sin necesidad de realizar iridectomía.
VERDADERO
c) La cirugía bilateral simultánea es lo más recomendable debido a que se trata de una técnica fácil, segura, rápida y que no requiere de la colaboración del paciente.
FALSO. No es lo más recomendable de inicio. Debe reservarse para casos muy especiales y a criterio del cirujano (siendo absolutamente imprescindible su anotación en el Consentimiento Informado).
d) Los índices de seguridad, eficacia y reproductibilidad reportados por los diferentes autores en la literatura son excelentes.
VERDADERO
e) Las complicaciones más frecuentes son el desplazamiento de la lente y la posición respecto al cristalino (vault) muy próxima o muy separada, lo que obliga a su explante en alrededor de un 25% de los pacientes.
FALSO. Globalmente, las complicaciones pueden alcanzar una incidencia de hasta un 2%, incluyendo desde las más severas a las más leves.
La combinación de 2 lentes: una lente monofocal refractiva de potencia P1 y una monofocal difractiva, no apodizada, de potencia P2 que cubra toda la superficie de la lente intraocular, da como resultado una lente:
a) Bifocal de pontencias P1 de cerca y P1+P2 de lejos.
…
b) Bifocal de pontencias P2 de lejos y P1+P2 de cerca.
…
c) Bifocal de potencias P1 de lejos y P2 de cerca.
…
d) Bifocal de potencias P1 de lejos y P1+ P2 de cerca.
…
e) Multifocal difractiva de potencia (P1+P2)/2.
…
En el perfil kinoform de una lente difractiva trifocal cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera:
a) La estructura es periódica a lo largo del radio de la lente.
…
b) La altura de los dientes de sierra definen las potencias de la lente para su longitud de onda de diseño.
…
c) Para una lente de 6 mm de radio de zona óptica y una misma potencia de base, una lente difractiva con 24 anillos tiene más potencia de cerca que una de 10 anillos.
…
d) Si la estructura es apodizada, la lente varía su eficiencia, proporcionando más energía al foco de cerca que al foco de lejos.
…
e) La apodización sólo influye en el comportamiento cromático de la lente.
…
La neuroadaptación:
a) Es la capacidad cerebral de seleccionar entre las imágenes superpuestas, las enfocadas en la retina.
…
b) Es un proceso de adaptación neuronal al dolor postoperatorio.
…
c) Es irrelevante tras la lensectomía en lentes intraoculares multifocales.
…
d) Es la capacidad cerebral de adaptación al estrés.
…
* Comprueba las siguientes afirmaciones
a) Un paciente de 62 años diagnosticado de alzheimer no presenta ninguna contraindicación para la donación de corneas.
- b) En la evaluación del tejido corneal una cornea con una celularidad endotelial de 1200 células/mm2 se puede utilizar para una cirugía DALK.
b) En la evaluación del tejido corneal una cornea con una celularidad endotelial de 1200 células/mm2 se puede utilizar para una cirugía DALK.
VERDADERO
c) La criopreservación del tejido corneal es un proceso complejo y en desarrollo por lo que la utilización de tejido criopreservado se reserva a cirugías tectónicas.
VERDADERO
d) Por encima de 80 años el tejido corneal es desestimado pues se considera que no tiene una celularidad endotelial suficiente.
FALSO
e) Actualmente no es posible realizar el trasplante de limbo o células limbares.
FALSO
En relación con la Queratoplastia Penetrante:
a) Uno de los factores importante que marca el pronóstico de la supervivencia de la QP es el estado previo a la cirugía del ojo receptor.
VERDADERO
b) Las indicaciones son tectónica, óptica, clínica y refractiva.
FALSO
c) En el postoperatorio inmediato, las complicaciones más frecuentes son el astigmatismo y el rechazo inmune.
FALSO
d) La posibilidad de realizar QP asistida mediante láser de Femtosgundo actualmente no es posible.
FALSO
En relación con el rechazo inmune tras la cirugía de QP:
a) Supone una causa secundaria de fracaso del injerto a medio y largo plazo.
FALSO
b) La incidencia varía en los diferentes estudios entre un 2,3% y un 68%.
FALSO
c) Los corticoides tanto sistémicos como tópicos tienen un papel secundario en el tratamiento.
FALSO
d) El Micofenolato de Mofetilo no supone una alternativa eficaz en el tratamiento y prevención.
FALSO
En la queratoplastia laminar anterior superficial (SALK):
* Múltiples respuestas
a) El resultado visual es excelente, alcanzándose la máxima agudeza visual una vez retiradas las suturas a las pocas semanas de la intervención.
FALSO
b) La técnica quirúrgica mediante el empleo de láser de femtosegundos obtiene los mejores resultados visuales.
FALSO
c) Se emplea únicamente en casos muy seleccionados en los cuales no se puede emplear la PTK.
VERDADERO
d) El empleo del microqueratomo permite obtener los mejores resultados visuales.
VERDADERO
e) La tasa de complicaciones es más baja que en una queratoplastia penetrante.
VERDADERO
Respecto a la queratoplastia laminar anterior profunda (DALK):
* Múltiples respuestas
a) Es la técnica de elección en queratoconos avanzados.
VERDADERO
b) La presencia de una entrecara puede facilitar complicaciones como neovascularización, infecciones o depósitos.
VERDADERO
c) Existen múltiples técnicas de disección profunda, siendo la técnica de la gran burbuja la más empleada en los casos de queratocono.
VERDADERO
d) En casos en los que exista insuficiencia endotelial franca, se puede emplear una DALK para mejorar la funcionalidad endotelial.
FALSO
e) La tasa de complicaciones es más baja que en una queratoplastia penetrante.
FALSO
Respecto a la queratoplastía laminar endotelial (EK), indica las afirmaciones verdaderas y falsas:
a) El síndrome iridocorneoendotelial es una contraindicación para EK.
…
b) La presencia de fibrosis estromal o subepitelial limita el potencial visual tras EK, y en estos casos podrá estar más indicada la realización de una queratoplastía penetrante.
…
c) La mejoría de la función visual es un proceso contínuo tras DSAEK.
…
d) La pérdida de células endoteliales tras DSAEK es superior a de la pérdida endotelial tras DMEK.
…
e) Actualmente, solo son conocidos los resultados clínicos de técnicas de bioingenería con células endoteliales corneales humanas cultivadas suplementadas con inhibidores de Rho kinasa con un año de seguimiento.
…
En relación a la queratoprótesis:
* Múltiples respuestas
a) La valoración de la función lagrimal es importante en todos los pacientes.
VERDADERO
b) El penfigoide ocular cicatricial tiene muy buen pronóstico a largo plazo con esta técnica.
FALSO
c) La mejoría de la función visual es un proceso contínuo tras DSAEK.
FALSO
d) Puede ser necesaria una cirugía de reconstrucción de la superficie ocular previamente a la implantación de la queratoprótesis.
VERDADERO
e) No es necesario usar lente de contacto más de 1 año postcirugía.
FALSO
Complicaciones de las queratoprótesis:
* Múltiples respuestas
a) La complicación más frecuente es la aparición de una membrana retroprotésica.
VERDADERO
b) No es necesario el uso tópico de antibiótico más allá del postoperatorio inmediato.
FALSO
c) Se debe instruir al paciente a seguir muy bien las normas de higiene con la lente de contacto.
VERDADERO
d) El melting corneal no está relacionado con la inflamación intraocular, sólo con la inflamación de la superficie ocular.
FALSO
e) Una tarsorrafia puede mejorar la retención de la queratoprótesis.
VERDADERO