OFTALMOLOGÍA SEO – Libro virtual para la formación de residentes
12 – MOTILIDAD OCULAR. ESTRABISMO
Coordinadoras: Pilar Gómez de Liaño. Pilar Merino
Anatomía y fisiología de los músculos extraoculares
Doctores:
Beatriz Ventas Ayala, J. M. Rodríguez del Valle
Estrabismo divergente o exotropía
Patrones alfabéticos en estrabismo
Estrabismos restrictivos adquiridos
Doctor:
Josep Visa Nasarre
Parálisis Oculomotoras
Doctora:
Rosario Gómez de Liaño
Nistagmus: características clínicas, clasificación y diagnóstico
Principios generales básicos del tratamiento del estrabismo
Respecto a la Ambliopía, podemos afirmar que:
* Múltiples respuestas
a) Es un problema importante para lo sociedad, afectando al 2,5 % de la población.
VERDADERO
b) Puede acometerse su tratamiento con éxito en cualquier momento independiente de su etiología, por lo que no es importante el diagnóstico precoz.
FALSO
c) El estrabismo no es una causa de ambliopía.
FALSO
d) Para un correcto diagnóstico de la ambliopía se requiere de una exploración completa y no solo la medición de la agudeza visual.
VERDADERO
e) El tratamiento fundamental de la ambliopía es la terapia oclusiva, aunque existen otras alternativas científicamente avaladas que pueden ser consideradas personalizadamente.
VERDADERO
Respecto a la exploración motora en estrabismo:
* Múltiples respuestas
a) Una endotropia es aquel estrabismo que aparece solamente al disociar o romper la fusión.
FALSO
b) Una endotropia con un ángulo de desviación mayor en dextroversión que en levoversión es incomitante.
VERDADERO
c) El test de oclusión alternante sirve para detectar forias.
VERDADERO
d) Cuando exploramos un estrabismo hay que explorar 3 posiciones de la mirada.
FALSO
e) Es importante realizar la exploración motora con y sin gafas, de cerca y lejos y en todas las posiciones de la mirada.
VERDADERO
A la hora de medir el ángulo de un estrabismo:
* Múltiples respuestas
a) Las unidades de medida que se emplean para cuantificar el ángulo de un estrabismo son los grados y las dioptrías prismáticas.
VERDADERO
b) Un estrabismo horizontal de +15º, corresponde a una exotropía o estrabismo divergente.
FALSO
c) El test de Krimsky y el Hirschberg se emplean sobre todo en pacientes con buena alternancia.
FALSO
d) En un paciente con hipertropia del ojo derecho, colocaremos el prisma base inferior en ojo derecho.
VERDADERO
e) El test de Maddox es muy útil para medir la torsión objetiva que presenta el paciente.
FALSO
Un paciente con diplopía
* Múltiples respuestas
a) En el test de Worth, nos dirá que ve 3 figuras.
FALSO
b) Es importante explorar e interrogar sobre síntomas acompañantes, como ptosis, cefalea, dilatación pupilar, inestabilidad de la marcha etc…
VERDADERO
c) En la exploración con un filtro rojo, el paciente verá una luz blanca y otra roja, que nos ayudará a determinar las características de la diplopía.
VERDADERO
d) En la exploración buscaremos la posición o posiciones en la que la diplopía es máxima.
VERDADERO
e) En una paresia oculomotora, la desviación primaria es siempre mayor que la secundaria.
FALSO
Un paciente de 3 años acude a la consulta porque desde hace un mes le notan torcer hacia dentro, sólo, cuando está cansado. Valora la veracidad de estas respuestas
a) Lo lógico es pensar que se trata de una Endotropia esencial infantil.
FALSO
b) Coincide con el inicio de un estrabismo acomodativo.
VERDADERO
c) Le graduaremos sin cicloplejia.
FALSO
d) Se trata de una endotropia que se asocia frecuentemente a una posición de tortícolis.
FALSO
e) Se asocia habitualmente con DVD e hiperacción de oblicuos.
FALSO
Qué gafa deberemos de prescribir a un paciente de 5 años que presenta un estrabismo convergente
* Múltiples respuestas
a) La hipermetropía con la que esté más cómodo.
FALSO
b) La hipermetropía total.
VERDADERO
c) Descontar a la hipermetropía 2 dioptrías.
FALSO
d) Prescribir además de la hipermetropia el astigmatismo si lo tuviera.
VERDADERO
e) Sólo la diferencia de graduación entre ambos ojos.
FALSO
Cuál de estas características se asocia al estrabismo esencial infantil, valorar verdadero o falso
* Múltiples respuestas
a) Tortícolis concordante.
FALSO
b) Dificultad de abducción.
VERDADERO
c) Hipermetropía con influencia sobre el estrabismo.
FALSO
d) Hipermetropía baja.
VERDADERO
e) Dificultad de aducción.
FALSO
En un paciente con incomitancia lejos cerca de tipo refractivo, indique verdadero y falso de estas afirmaciones
a) El ángulo de cerca con gafas es mayor que el de lejos.
VERDADERO
b) Se deben de operar siempre.
FALSO
c) La hipermetropía no tiene ninguna influencia sobre el estrabismo.
FALSO
d) La hiperacción de los oblicuos se asocian con frecuencia a este estrabismo.
FALSO
e) Se asocia a limitación de abducción.
FALSO
Un paciente de 70 años, sin patología general, neurológica ni ocular, refiere una pequeña diplopía homónima concomitante, sólo en la mirada de lejos
* Múltiples respuestas
a) Nos encontramos ante una ET que se corrige con la graduación.
FALSO
b) Se asocia, frecuentemente, a nistagmus, DVD e hiperaccion de los oblicuos.
FALSO
c) Estamos ante una ET asociada a la edad.
VERDADERO
d) Los prismas son una buena opción terapéutica.
VERDADERO
e) La primera opción es la cirugía.
FALSO
Estrabismo divergente intermitente:
* Múltiples respuestas
a) Es el ED más frecuente en la infancia y suele comenzar entre los 6 meses y 2 años de vida. Lo sospecharemos si la familia nos dice que el niño a veces desvía un ojo hacia fuera o lo guiña ante la luz intensa o el sol.
VERDADERO
b) La dominancia ocular es muy marcada, por lo que es muy frecuente la ambliopía.
FALSO
c) El objetivo del tratamiento es funcional y estético, ya que existe VB normal cuando el paciente está en ortotropía.
VERDADERO
d) La finalidad del tratamiento médico es intentar demorar o evitar la cirugía, siendo las oclusiones horarias y la hipercorrección miópica tratamientos efectivos.
VERDADERO
e) El tratamiento quirúrgico no suele ser necesario porque su evolución es siempre hacia la mejoría.
FALSO
Estrabismo divergente constante o congénito:
* Múltiples respuestas
a) Es el ED más frecuente en la infancia, suele aparecer en niños sanos y su evolución es hacia la mejoría espontánea.
FALSO
b) Es menos frecuente que el EC congénito, raro en niños sanos y se inicia normalmente en el nacimiento o los primeros meses de vida.
VERDADERO
c) La ambliopía es más frecuente y profunda que en el EDI y hay ausencia de VB normal.
VERDADERO
d) El ángulo de desviación suele ser pequeño.
FALSO
e) El objetivo del tratamiento es casi exclusivamente estético, siendo la cirugía el tratamiento de elección.
VERDADERO
Estrabismo divergente consecutivo:
* Múltiples respuestas
a) Aparece como consecuencia de la hipercorrección quirúrgica de un EC y se considera un estrabismo iatrogénico.
VERDADERO
b) En cuanto al tratamiento, lo mejor es evitar su aparición y la cirugía el tratamiento de elección.
VERDADERO
c) El tratamiento médico consiste en actuar sobre la acomodación y su resultado suele ser definitivo.
FALSO
d) Es fácil llevar un protocolo quirúrgico preestablecido y no son frecuentes las re-intervenciones ya que la respuesta a la cirugía suele ser previsible.
FALSO
e) Es importante conocer la cirugía previa de EC y hacer un meticuloso estudio preoperatorio, aunque el protocolo va a depender en gran medida de la información intraoperatoria y de la experiencia del cirujano.
VERDADERO
Respecto a los patrones alfabéticos en V (responda verdadero o falso):
* Múltiples respuestas
a) Se producen por disfunción de los músculos oblicuos inferiores, generalmente por hiperacción primaria o secundaria de estos.
VERDADERO
b) La influencia de la posición de los rectos y su desplazamiento vertical u horizontal es poco importante en el patrón en V.
FALSO
c) Patrones de desviación leves y moderados pueden ser corregidos con desplazamientos verticales de los músculo rectos horizontales si se hacen bilateralmente.
VERDADERO
d) En patrones V de gran magnitud como en los Sd de Apert y Crouzon deberemos actuar tanto sobre los músculos rectos como sobre los oblicuos en muchas ocasiones.
VERDADERO
e) El debilitamiento del músculo oblicuo inferior genera un aumento de la abducción en supraversión ( acción terciaria).
FALSO
Respecto a los patrones alfabéticos en A (responda verdadero o falso):
* Múltiples respuestas
a) La tenectomía posterior del oblicuo superior genera una reducción importante del componente de inciclorrotación que existe en algunos paciente con este patrón.
FALSO
b) El patrón alfabético en A es excepcionalmente infrecuente en pacientes con endotropía infantil.
FALSO
c) En la orbitopatía tiroidea el debilitamiento del músculo recto inferior que se realiza para mejorar la supraducción y supraversión puede generar patron en A con exotropia en mirada abajo.
VERDADERO
d) La acción principal del oblicuo superior es inciclotorsora, la secundaria es depresora y la terciaria es abductora en infraducción.
VERDADERO
e) El desplazamiento bilateral de los rectos superiores a nasal (una inserción completa) mejoraría la endotropía en supraversión unas 15 dioptrías prismáticas en un patrón en A.
FALSO
Con respecto a la DVD:
* Múltiples respuestas
a) Es un estrabismo disociado porque respeta la ley de Hering.
FALSO
b) En el ojo afectado se asocia desviación vertical hacia arriba, abdución y exciclotorsión.
VERDADERO
c) Suele ser bilateral y asimétrica.
VERDADERO
d) Los pacientes con DVD tienen diplopía.
FALSO
e) La retroinserción de los rectos superiores y la anteroposición de los oblicuos inferiores son indicaciones quirúrgicas para la DVD.
VERDADERO
Con respecto a la DHD
* Múltiples respuestas
FALSO
FALSO
b) Puede presentarse con endotropia.
VERDADERO
c) No se asocia a DVD.
FALSO
d) Puede diagnosticarse con el test de fijación reversa.
VERDADERO
e) La indicación quirúrgica más frecuente es la retroinserción de los rectos laterales.
VERDADERO
Paciente de 28 años intervenido de Lasik miópico bilateral con corrección previa –13 D OD, –3 D OI. Utilizaba gafas con hipocorrección del ojo derecho ya que era ambliope y no mejoraba con más graduación. Su AV con gafas era OD: 0.1; OI: 1. Tras la cirugía refractiva presenta endotropia OD +20 D con diplopia. Respecto a este paciente:
* Múltiples respuestas
a) La anisometropía es un factor de riesgo para la diplopia en este caso.
VERDADERO
b) Probablemente tenía un escotoma de supresión macular previo a la intervención.
VERDADERO
c) Debería haberse realizado una prueba con lentes de contacto antes de intervenirle.
VERDADERO
d) En el tratamiento hay que intentar que vuelva a la supresión foveal del ojo derecho.
VERDADERO
e) La descompensación del estrabismo es producida por un cambio de fijación.
FALSO
Paciente de 40 años intervenido de trabeculectomía del ojo izquierdo con anestesia retrobulbar. En el postoperatorio inmediato presenta diplopia vertical.
* Múltiples respuestas
a) La causa más probable es un síndrome adherencial.
FALSO
b) Aunque inicialmente el ojo derecho esté en hipertropia es esperable que se vuelva hipotrópico.
VERDADERO
c) Este tipo de diplopías precisan corrección quirúrgica inmediata.
FALSO
d) Si no tenía alteraciones previas de la visión binocular, seguramente tendrá una diplopia incomitante.
VERDADERO
e) En general, en las cirugías de glaucoma la diplopia es más frecuente si se implantan dispositivos de drenaje.
VERDADERO
Paciente de 35 años con oftalmopatía tiroidea intervenida de descompresión orbitaria bilateral de pared medial y suelo. En el postoperatorio presenta endotropia con diplopia de +45 D lejos y cerca.
* Múltiples respuestas
a) Esta complicación puede ocurrir entre un 20 y 30% de las descompresiones orbitarias.
VERDADERO
b) Se produce un estrabismo restrictivo entre otros factores por la modificación de la trayectoria de los músculos extraoculares.
VERDADERO
c) Es más frecuente en descompresiones grandes de una sola pared orbitaria.
VERDADERO
d) El tratamiento consiste en reparar las fracturas orbitarias producidas.
FALSO
e) Si los pacientes candidatos a descompresión orbitaria presentan un estrabismo previo a la descompresión, debe intervenirse primero el estrabismo.
FALSO
El síndrome de Duane:
* Múltiples respuestas
a) Hay hipoplasia o agenesia del VI nervio en una gran mayoría de casos.
VERDADERO
b) Siempre hay estrabismo en mirada al frente.
FALSO
c) Siempre debe ser tratado quirúrgicamente.
FALSO
d) Hay varias técnicas quirúrgicas propuestas para su tratamiento.
VERDADERO
e) En un paciente con SD se puede observar esotropia o exotropía.
VERDADERO
Las CFEOM:
* Múltiples respuestas
a) Son estrabismos restrictivos adquiridos.
FALSO
b) Son la consecuencia de la denervación de los músculos extra-oculares.
VERDADERO
c) Se han encontrado mutaciones genéticas responsables de algunas de las CFEOM.
VERDADERO
d) El tratamiento quirúrgico es difícil y las re-operaciones son frecuentes.
VERDADERO
e) Los movimientos oculares verticales están más afectados que los horizontales.
VERDADERO
El síndrome de Brown congénito:
* Múltiples respuestas
a) No tiene tratamiento quirúrgico.
FALSO
b) Siempre es necesaria la cirugía.
FALSO
c) La limitación de la elevación en abducción es mayor que en aducción.
FALSO
d) La denervación del oblicuo superior por el IV nervio está implicada en su etiopatogenia.
VERDADERO
e) Tiene predominio por el OD y el sexo femenino.
VERDADERO
En un paciente con tortícolis cara a la izquierda que podemos encontrar:
* Múltiples respuestas
a) Ortotropia al CT en la posición de tortícolis.
VERDADERO
b) CT alterado en posición primaria si corregimos la posición de la cabeza.
VERDADERO
c) Mayor desviación si realizamos el CT con cara a la derecha.
VERDADERO
d) Nistagmus con bloqueo en levoversión.
FALSO
e) Diplopia en dextroversión.
FALSO
Respecto al tortícolis ocular:
* Múltiples respuestas
a) En posición de tortícolis el paciente no presenta diplopia.
VERDADERO
b) La posición de tortícolis comporta mejora del campo visual binocular.
VERDADERO
c) En las parálisis del IV nervio craneal el tortícolis suele ser horizontal.
FALSO
d) En el sindrome de Duane con endotropia el tortícolis es cara hacia el lado sano.
FALSO
e) En el estrabismo típico restrictivo miópico el paciente presenta tortícolis con la cara hacia el ojo fijador.
VERDADERO
Pensaremos que estamos ante una parálisis de VI derecho, cuando:
* Múltiples respuestas
a) El paciente se presenta con un tortícolis con la cara a la derecha y los ojos en levoversión.
VERDADERO. En la versión hacia la izquierda no tiene que actuar el recto lateral derecho paralizado por lo que no se pone de manifiesto su déficit. Manteniendo los ojos en levoversion para mirar hacia delante debe girar su cara a la derecha.
b) El paciente presenta una exotropia en posición primaria.
FALSO. La parálisis del VI nc produce una falta de tono del recto lateral por lo que el tono normal de su antagonista, el recto medio produce una desviación del ojo hacia adentro.
c) Se observa ptosis palpebral derecha con hipotropia.
FALSO. El VI nc no actúa ni sobre el párpado ni sobre los músculos verticales causantes de la hipotropia.
d) Existe endotropia en posición primaria.
VERDADERO. Como se explica en b.
e) El paciente refiere más separación de las imágenes cuando mira a la derecha.
VERDADERO. Cuando tiene que mirar a la derecha se pone de manifiesto el déficit del recto lateral que es incapaz de seguir el movimiento de su músculo sinergista el recto medio izquierdo por lo que las imágenes están cada vez más alejadas.
Pensaremos que estamos ante una parálisis del IV derecho, cuando
* Múltiples respuestas
a) El paciente presenta un tortícolis sobre hombro derecho.
FALSO. En la parálisis del IV derecho el tortícolis es sobre el hombro izquierdo que es cuando no tiene que actuar el Oblicuo superior derecho paralizado.
b) El paciente refiere un aumento de la diplopía cuando inclina su cabeza sobre hombro derecho.
VERDADERO. Sobre el hombro derecho tiene que actuar el oblicuo superior derecho que al estar paralizado no compensa la acción del recto superior y se produce una hipertropia que ocasiona la diplopía vertical.
c) Refiere mayor separación de las imágenes cuando mira a su izquierda.
VERDADERO. Cuando mira a la izquierda el ojo derecho está en aducción que es la posición diagnóstica de los oblicuos por lo que es cuando se pone de manifiesto el déficit del oblicuo superior y la hiperacción secundaria del oblicuo inferior.
d) Existe ptosis y midriasis derecha.
FALSO. El IV nc no actua sobre el párpado ni sobre la pupila.
e) El paciente presenta un tortícolis con el mentón elevado manteniendo sus ojos en depresión.
FALSO. El tortícolis siempre busca mantener los ojos en la posición en la que no tiene que actuar el músculo paralizado y el Oblicuo superior es un músculo que actúa en la depresión por lo que no se situará en depresión.
¿Cuál es la forma más rara de nistagmus que se puede presentar en la infancia?
a) Nistagmus Infantil Idiopático.
FALSO
b) Nistagmus pendular con contracciones sincrónicas del paladar blando.
VERDADERO
c) Nistagmus Infantil ligado al X.
FALSO
d) Nistagmus Infantil asociado a albinismo.
FALSO
e) Nistagmus hacia arriba (en upbeat).
FALSO
Las oscilopsias (o falsa percepción de que el entorno se encuentra en movimiento) son habituales y discapacitantes en:
a) Spasmus nutans.
FALSO
b) Nistagmus Infantil Idiopático.
FALSO
c) Nistagmus en resorte del adulto.
FALSO
d) Mioclonus oculopalatal.
VERDADERO
e) Nistagmus por Mal Desarrollo Fusional.
FALSO
¿Qué signo nos debe hacer sospecha que no estamos antes un Síndrome de Nistagmus Infantil idiopático?
VERDADERO
VERDADERO
FALSO
FALSO
FALSO
FALSO
d) Astigmatismo.
FALSO
e) Bloqueo del nistagmus en convergencia.
FALSO
Niño de 6 años que acude con endotropía de reciente aparición y estudio etiológico anodino, antes nunca había desviado, no presenta alteraciones en las ducciones de la mirada. Visiones 10/10 en cada ojo. Contesta Verdadero o falso:
a) Los padres comentan que hace poco le miraron y no necesitaba gafas. Le hacemos cicloplejía de todos modos.
VERDADERO. Siempre hay que realizar refracción bajo ciclopejia ante un estrabismo.
b) No ve doble porqué es un niño.
FALSO, sin desviación previa el niño tendrá visión binocular y un estrabismo le producirá visión doble.
c) Vamos a esperar al máximo para operarle por si acaso hace una ambliopía.
FALSO. Hay que operar cuanto antes a fin de no perder la visión binocular.
d) Como es un niño no haremos nunca videoculografía.
FALSO. La VOG se hará en función de la colaboración, no de la edad.
e) Como ve bien si presenta 1,5D de hipermetropía no se lo prescribiré.
FALSO. Prescribimos toda la hipermetropía en endotropías siempre.
Respecto a la cirugía de estrabismo. Contesta verdadero o falso:
* Múltiples respuestas
a) Nos puede corregir un tortícolis.
VERDADERO. Los tortícolis de causa ocular deben ser corregidos mediante cirugía del estrabismo.
b) Haremos siempre la misma cantidad de cirugía en función de la desviación sin tener en cuenta la edad.
FALSO. En niños más pequeños haremos menos cantidad de cirugía.
c) La resección tiene más efecto que la retroinserción por milímetro realizado.
FALSO. La retroinserción tiene más efecto que la resección.
d) Si tenemos que desinsertar más de un músculo recto debemos repartir la cirugía entre los dos ojos.
VERDADERO. De tocar más de un recto en un mismo ojo se puede generar una isquemia del segmento anterior.
e) La ambliopía no va a influir en el resultado quirúrgico.
FALSO. La ambliopía empeorará los resultados de la cirugía a corto y largo plazo. Siempre debemos tratarla antes de la cirugía si es posible.
Las complicaciones en la cirugía de estrabismo:
* Múltiples respuestas
a) Son infrecuentes y suceden días meses o años después de la cirugía de estrabismo.
VERDADERO
b) El sangrado muscular, la celulitis preseptal y el abceso muscular pueden provocar pérdida de la función visual.
FALSO
c) La perforación ocular sucede en todos los casos, pero con mayor frecuencia en reintervenciones, músculos fibrosados, miopes magnos, en la faden operación.
VERDADERO
d) En el deslizamiento muscular existe una gran desviación postoperatoria, con ausencia completa de la ducción del músculo deslizado.
FALSO
e) Las características clínicas de la pérdida muscular y de strechted scar son casi iguales.
FALSO
Las hiper e hipocorrecciones:
* Múltiples respuestas
a) Las hipercorrecciones pueden ser la consecuencia de una excesiva cirugía, una hipermetropía elevada, la ambliopía, y la presencia de desviaciones verticales y síndromes alfabéticos no diagnosticados antes de la cirugía.
VERDADERO
b) Las hipercorrecciones también llamadas desviaciones residuales, solamente aparecen años después de la cirugía.
FALSO
c) Las hipocorrecciones en algunos casos no tienen porqué considerarse complicaciones si no que pueden ser por una desviación preoperatoria muy grande.
VERDADERO
d) Tanto unas como otras provocan diplopía postoperatoria.
FALSO
e) Las hiper e hipocorrecciones hay que operarlas urgentemente.
FALSO
Respecto a las diplopías:
* Múltiples respuestas
a) Son muy frecuentes y aparecen en todo tipo de estrabismos, niños, adultos, etc.
FALSO
b) Es más frecuente en pacientes hipermétropes y con estrabismos de pequeño ángulo.
FALSO
c) Suceden en casos de hipercorrección quirúrgica, en pacientes tratados con ejercicios de antisupresión en la infancia y en ambliope.
VERDADERO
d) No tiene tratamiento y siempre hay que operar de nuevo y dejar al paciente en la misma desviación que tenía previamente.
FALSO
e) Los métodos diagnósticos que disponemos no son fiables, existiendo falsos positivos y negativos.
VERDADERO