ÓRBITA | SEO - Libro para Residentes y Oftalmólogos

a) ¿Puedes reconocer las estructuras señaladas en figura 7 TC coronal orbitario?b) Repasa los elementos anatómicos marcados en la figura 8 Reconstrucción orbitaria 3D mediante TC.c) Identifica el agujero óptico y la hendidura orbitaria superior en la fig. 9 TC axial orbitario, ¿recuerdas que espacios conectan y qué estructuras lo atraviesan?d) Observa la figura 12. TC Axial Orbitario. En la descompresión orbitaria de la pared lateral cuando reti-ramos parte del ala mayor del esfenoides anterior al trígono ¿qué espacios conectamos? ¿Y si lo hacemos posterior al trígono?

Con respecto a la descompresión orbitaria:

* Múltiples respuestas

a) La orbitotomía superointerna es la técnica de elección en grandes exoftamías

FALSO: cuando se trata de grandes exoftalmías hay que combinar superointerna (para etmoides, strut) con orbitotomía inferior que permite acceder a suelo y pared lateral (malar-ala mayor del esfenoides)

b) En la descompresión etmoidal por orbitotomía superointerna es aconsejable respetar el periostio

VERDADERO: de esta manera evitamos en gran medida la diplopía postoperatoria, a excepción de aquellos casos en los que existe neuropatía, en estos últimos se abre parcialmente para aliviar la presión sobre el nervio a nivel del espacio intracónico y ápex

c) La descompresión orbitaria se indica exclusivamente en casos de orbitopatía de Graves

FALSO: además de en la orbitopatia de Graves inactiva o en la activa con amenaza para la visión, la descompresión también se realiza en tumores del nervio óptico como meningiomas en el ápex que se extienden hacia el agujero óptico, así como tumores en el vértice (sin potencial maligno) que no pueden ser resecados, algunos casos de linfangiomas intracónicos que hacen brotes con exoftalmos bruscos y riesgo de neuropatía, en grandes miopes…

d) En caso de neuropatía en enfermedad de Graves debe hacerse siempre descompresión de pared lateral

FALSO: cuando existe neuropatía debe descomprimirse siempre etmoides posterior, strut y suelo medio y posterior. Todo ello puede ser abordado desde una orbitotomía transpalpebral superointerna. En estos casos no suele haber grandes exofalmías, sí es importante aliviar presión hacia el ápex, de ahí la importancia de descomprimir etmoides medio y posterior.

e) En la descompresión del suelo orbitario el nervio infraorbitario es una de las estructuras susceptible de ser dañada

VERDADERO: es una de las marcas anatómicas en la descompresión del suelo, debemos de ser especialmente cuidadosos en la osteotomía del canal del nervio infraorbitario para evitar anestesia/hipoestesia postoperatoria permanente.

Con respecto a la biopsia orbitaria:

* Múltiples respuestas

a) La biopsia incisional sólo se realiza en lesiones encapsuladas y no infiltrantes

FALSO: se utiliza principalmente con fines diagnósticos en lesiones mal localizadas e infiltrantes, especial-mente si su abordaje completo puede comprometer estructuras nobles.

b) Ante la sospecha clínica de tumor epitelial maligno de la glándula lagrimal debe realizarse siempre biopsia incisional

VERDADERO: aunque en estos casos debemos ser lo más oncológicos posible, aquellas lesiones que orien-ten a lesión epitelial maligna desde el punto de vista clínico (dolor) o radiológico (destrucción ósea), deben ser biopsiadas y si se confirma el diagnóstico de tumor epitelial maligno han de ser abordadas en toda su extensión, incluyendo periostio, resección ósea de la zona y cauterización de la celda ósea. La ideal en es-tos casos sería una biopsia incisional con informe del patólogo en el mismo acto quirúrgico para proceder en consecuencia.

c) Ante la sospecha clínico radiológica de adenoma pleomorfo de la glándula lagrimal debemos realizar siempre biopsia excisional (exéresis completa)

VERDADERO: si se realiza biopsia incisional existe riesgo de recidiva y malignización (carcinoma ex ade-noma) con el potencial riesgo para la vida del paciente en los tumores malignos de estirpe epitelial.

d) La orbitotomía transpalpebral superolateral por el pliegue sin osteotomía permite un fácil acceso para la biopsia (incisional o excisional) de la glándula lagrimal

VERDADERO: Sólo en aquellos casos en los que existe invasión de la pared ósea es necesario recurrir a una amplia osteotomía.

e) La ecografía ocular es una técnica útil a la hora de decidir biopsia incisional versus excisional

VERDADERO: La ecografía nos informa de la estructura interna de la lesión: por ejemplo, basándonos en la reflectividad podríamos distinguir entre un adenoma pleomorfo de la glándula lagrimal (por tanto indica-da biopsia excisional) de un tumor epitelial maligno (biopsia incisional y posteriormente excisional) o de un linfoma de la glándula (biopsia incisional y tratamiento radio o quimoterápico posterior).

Con respecto a las lesiones intracónicas

a) Para decidir la vÍa de abordaje es suficiente la ecografía como técnica complementaria

FALSO: con el estudio ecográfico solo conoceremos la estructura interna de la lesión que nos orienta hacia el diagnóstico en algunos casos pero nunca nos informa sobre cual es la via de acceso quirúrgica de elec-ción para hacer biopsia o exéresis del tumor.

b) Ante la sospecha de tumor vascular es suficiente con el estudio de TC o RMN axial para decidir la vía de abordaje

FALSO: sólo el estudio axial no es suficiente para elegir la orbitotomía a través de la cual haremos la exé-resis porque no tenemos orientación espacial sin completarlo con imágenes coronales que nos permiten posicionar la lesión o tumor entre los demás tejidos orbitarios, a la vez saber hacia donde esta desplazado el nervio óptico con el fin de evitarlo (siempre elegiremos la orbitotomía al lado contrario del nervio ópti-co para no lesionarlo).

c) En los tumores intracónicos bien encapsulados que captan contraste en TC o RMN, estamos obligados a extraerlos «in toto»

FALSO: podemos hacer exéresis «in toto» sólo en pequeños tumores inferiores a 18‑20 mm que nos permi-ten fácil manipulación. Más de 22 mm, en algunos casos no pueden ser extraídos por su elevado volumen, con lo cual será necesario abrirlos y aspirar la sangre que tienen en su interior (angiomas cavernosos) y reducir volumen; los tumores mixoides sólidos podemos fraccionarlos en 3-4 porciones y ser extraídos siempre que no dejemos restos visibles.

d) Para intervenir en la actualidad tumores intracónicos siempre elegiremos la orbitotomía contraria al desplazamiento del nervio óptico

VERDADERO: el tumor desplaza el nervio óptico al lado contrario cuanto mas crece . En el estudio de ima-gen coronal se observa bien el desplazamiento que nos orienta sobre la vía de abordaje más idónea para no lesionar el nervio cuando desbridamos el tumor que está en contacto con el.

e) Los tumores intraconicos laterales o temporales siempre tienen que ser intervenidos con osteotomía lateral

FALSO: aunque muchos cirujanos de órbita (incluyendo oftalmólogos, maxilofaciales y neurocirujanos) con-tinúan haciendo orbitotomia lateral con osteotomía lateral para acceder a tumores o lesiones intracónicas laterales, se ha producido un gran avance en las ultimas décadas gracias al uso microscopio quirúrgico que nos permite hacer estas intervenciones sin osteotomía de la pared lateral. Se puede acceder al espacio intracónico lateral y ápex orbitario con microcirugía y sin osteotomía reduciendo el tiempo quirúrgico de casi 150 a 30 minutos. Para ello cirujano y dos asistentes visualizan la misma imagen lo cual redunda en hacer mejor campo quirúrgico al cirujano, se identifican mejor las estructuras (músculos, nervios, vasos, etc.).